【支払い前】
健康保険限度額適用認定申請書
※マイナ保険証を使用する場合はこの手続きは不要です。
【支払い後】
申請手続きは不要です。該当の場合は給与合算にて支給します。
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
医療機関での医療費支払い前までに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支払い後の場合、給与合算支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
健康保険組合へお問い合わせください。
療養費支給申請書（自費受診）届
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診療報酬明細書（レセプト）
領収明細書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
療養費支給申請書（装具）
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装着が傷病の治療のため必要と認められる医療担当者の証明書
装具を装着したという医療担当者の証明書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
【添付資料についての注意事項】
保険医療機関が交付する証明書には以下の記載があること
- 患者の氏名、生年月日および傷病名
- 保険医療機関の名称および所在地ならびに診察した保険医の氏名
- 保険医が疾病または負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
- 保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
- 保険医が治療用装具の装着（適合）を確認した年月日
領収書には以下の記載があること
- 料金明細（内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載）
- オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、製品名を含む）
- 治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
- リスト収載されていない既製品の場合は、領収書の欄外（備考欄）または下部の余白等に「リスト外」の標記
加えて、基準価格の算出方法による基準価格（上限）等（「A算定式による金額」および採寸・採型区分、「B算定式による金額」の各金額、加えて、基準価格が下限額を適用する場合は「下限額」）
療養費支給申請書（装具）
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医療担当者の眼鏡の作成指示書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
9歳未満の小児が弱視等の治療作成した眼鏡やコンタクトレンズが対象となります。
再給付は以下が条件です。
- 5歳未満では前回の作成から1年以上経過していること
- 5歳以上では前回の作成から2年以上経過していること
療養費支給申請書（装具）
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
弾性着衣等装着指示書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
対象疾病は以下の通りです。
- リンパ節郭清術を伴う、悪性腫瘍の術後に発生する四肢リンパ浮腫または原発性の四肢リンパ浮腫
- 慢性静脈不全による難治性潰瘍
療養費支給申請書（はり・きゅう）
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
領収書
医師の同意書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給決定にあたり、受診内容の確認や医師へ照会する場合があり、時間を要することがございます。
また、保険医の同意のある期間に受けた施術であっても、厚生労働省の通知に基づく審査により「保険適用と認められない」と判断した場合は、施術料の一部または全額について自己負担となります。
療養費支給申請書（自費受診）
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
現地医療機関発行診療内容明細書、領収明細書
医科：診療内容明細書様式（様式A）、領収明細書（様式Ｂ）
歯科：歯科診療内容明細書（様式Ｃ）
海外の医療機関等に照会を行うことの同意書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給が受けられるのは、治療等が日本国内で保険適用になっている医療行為のみです。
日本国内の医療機関等で同様の病気やケガをして治療等を受けた費用を基準にした額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担相当額を差し引いた額を支給します。