【滅失（紛失）等による再交付の場合】
健康保険に係る各種届出書・健康保険被保険者証再交付申請書
【退職や扶養を外れる際、紛失によって保険証を返納できない場合】
健康保険に係る各種届出書
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
【き損（割れた・かすれた）または裏面が無余白の場合】
健康保険証
事由発生からただちに
健康保険証を紛失した被保険者・被扶養者
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
紛失の場合、必ず警察署へ提出してください。
紛失した保険証がみつかったら、ただちに健康保険組合へご返却ください。
【盗難被害・紛失後の注意】
拾った（盗んだ）保険証を利用して、他人が保険証の持ち主になりすまして医療機関等にかかる可能性もあります。紛失後は身に覚えのない医療費が発生していないか、健康マイポータルログイン後、「医療費のお知らせ」で確認してください。
健康保険に係る各種届出書
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
健康保険証（該当する被保険者または被扶養者のもの）
氏名変更が確認出来る公的書類（住民票・戸籍抄本・受理証明書等）のコピー
事由発生から５日以内
氏名に変更があった被保険者、被扶養者
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
健康保険に係る各種届出書・被扶養者（異動）届
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
【任意継続の方】
住所変更が確認出来る公的書類（住民票等）のコピー
事由発生から５日以内
住所に変更があった被保険者、被扶養者
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
【被扶養者ありの方】
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書・任意継続被保険者用被扶養者（異動）届
【被扶養者なしの方】
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
※今までの健康保険証（被保険者および被扶養者全員分）返却については会社からの指示に従ってください。
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住民票
所得証明書
年金振込通知書
学生証のコピー などをご提出いただく場合があります。
※その他必要に応じて追加の証明書類をお願いする場合がありますのでご承知おきください。
退職の翌日（資格喪失日）から20日以内
退職前に継続して2ヵ月以上被保険者期間がある被保険者
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
健康保険証の記号・番号が変わります。医療機関の受付窓口で健康保険証を切り替えている旨を伝えてください。医療機関によっては、後日新しい健康保険証を提示することで通常の取り扱いを行っていただけます。
保険料の納付期限は当月の10日までです。それまでに納付されないときは、翌日から被保険者の資格がなくなります。
健康保険に係る各種届出書・被扶養者申請書
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
扶養申請に必要な書類確認表にて、必要な書類をご確認ください。
その他必要に応じて追加の証明書類をお願いする場合がありますのでご承知おきください。
扶養申請に必要な書類確認表
被扶養者の異動があった日から5日以内
被扶養者に異動があった被保険者
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
被扶養者になれる人は原則として国内居住者に限られます。ただし、海外に居住していても留学している学生など生活の基礎が国内にあると認められた場合は、例外として認定されます。
同居（同一世帯）の場合は、年収が130万円未満（60歳以上の方または障害者は年収180万円未満）で、かつ被保険者の年収の2分の1未満であることが必要です。ただし、2分の1以上であっても総合的に認められることもあります。別居の場合は、年収130万円未満（60歳以上の方または障害者は年収180万円未満）で被保険者からの援助額より少ない場合となります。
同居・別居にかかわらず、後期高齢者医療制度の対象者（75歳以上）は被扶養者にはなれません。
健康保険に係る各種届出書・被扶養者申請書
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母子手帳の出生届出済ページ（市区町村押印済み）写し、または続柄・世帯主の記載された住民票
出生から1ヵ月以内
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
健康保険に係る各種届出書
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
該当する被扶養者の健康保険被保険者証（保険証）
就職先の保険証コピー など
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
【支払い前】
健康保険限度額適用認定申請書
※マイナ保険証を使用する場合はこの手続きは不要です。
【支払い後】
申請手続きは不要です。該当の場合は給与合算にて支給します。
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医療機関での医療費支払い前までに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支払い後の場合、給与合算支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
健康保険組合へお問い合わせください。
療養費支給申請書（自費受診）届
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診療報酬明細書（レセプト）
領収明細書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
療養費支給申請書（装具）
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装着が傷病の治療のため必要と認められる医療担当者の証明書
装具を装着したという医療担当者の証明書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給は受診月の概ね3ヵ月後になります。
【添付資料についての注意事項】
保険医療機関が交付する証明書には以下の記載があること
- 患者の氏名、生年月日および傷病名
- 保険医療機関の名称および所在地ならびに診察した保険医の氏名
- 保険医が疾病または負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
- 保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
- 保険医が治療用装具の装着（適合）を確認した年月日
領収書には以下の記載があること
- 料金明細（内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載）
- オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、製品名を含む）
- 治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
- リスト収載されていない既製品の場合は、領収書の欄外（備考欄）または下部の余白等に「リスト外」の標記
加えて、基準価格の算出方法による基準価格（上限）等（「A算定式による金額」および採寸・採型区分、「B算定式による金額」の各金額、加えて、基準価格が下限額を適用する場合は「下限額」）
療養費支給申請書（装具）
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医療担当者の眼鏡の作成指示書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
9歳未満の小児が弱視等の治療作成した眼鏡やコンタクトレンズが対象となります。
再給付は以下が条件です。
- 5歳未満では前回の作成から1年以上経過していること
- 5歳以上では前回の作成から2年以上経過していること
療養費支給申請書（装具）
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弾性着衣等装着指示書
実費払いの領収書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
対象疾病は以下の通りです。
- リンパ節郭清術を伴う、悪性腫瘍の術後に発生する四肢リンパ浮腫または原発性の四肢リンパ浮腫
- 慢性静脈不全による難治性潰瘍
療養費支給申請書（はり・きゅう）
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
領収書
医師の同意書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給決定にあたり、受診内容の確認や医師へ照会する場合があり、時間を要することがございます。
また、保険医の同意のある期間に受けた施術であっても、厚生労働省の通知に基づく審査により「保険適用と認められない」と判断した場合は、施術料の一部または全額について自己負担となります。
療養費支給申請書（自費受診）
申請用紙は健康マイポータルに掲載しています。健康マイポータルはこちら
現地医療機関発行診療内容明細書、領収明細書
医科：診療内容明細書様式（様式A）、領収明細書（様式Ｂ）
歯科：歯科診療内容明細書（様式Ｃ）
海外の医療機関等に照会を行うことの同意書
※いずれも原紙
すみやかに
本社の方 健康保険組合
本社以外の方 事業所総務部
任意継続の方 健康保険組合
支給が受けられるのは、治療等が日本国内で保険適用になっている医療行為のみです。
日本国内の医療機関等で同様の病気やケガをして治療等を受けた費用を基準にした額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から、自己負担相当額を差し引いた額を支給します。
出産費用が出産育児一時金の法定給付額を下回った場合は、健康保険組合から連絡します。
健康保険組合へお問い合わせください。